A metodologia do queijo suíço é uma abordagem utilizada na gestão de riscos e na resolução de problemas que se baseia na ideia de que sistemas complexos são mais seguros quando possuem múltiplas camadas de proteção, como os buracos em um queijo suíço. Cada “fatia” de queijo representa uma camada de defesa ou um controle, enquanto os buracos simbolizam as falhas ou vulnerabilidades.
Você encontrará neste artigo:
A metodologia “Swiss Cheese” é utilizada para investigar incidentes de trabalho. Também conhecida como “Modelo do Queijo Suíço de Análise de Falhas”, é uma abordagem sistemática desenvolvida pelo Dr. James Reason na década de 1990. James é um renomado psicólogo britânico especializado em segurança e análise de riscos, cujo trabalho teve um impacto significativo no campo da segurança do trabalho e na compreensão dos erros humanos.
Os 4 princípios da metodologia:
Metáfora do queijo suíço
A metodologia usa a metáfora do queijo suíço para ilustrar as múltiplas camadas de defesa que normalmente existem em um sistema de segurança. Cada “fatia” de queijo representa uma barreira de defesa que, idealmente, impede que um incidente ou acidente ocorra.
No entanto, essas barreiras podem ter “buracos” ou falhas, permitindo que um incidente passe através delas.
Análise de falhas latentes e ativas
O “queijo suíço” distingue entre falhas latentes (causas subjacentes) e falhas ativas (eventos imediatos).
Abordagem sistêmica
Ela enfatiza uma abordagem sistêmica e holística. Em vez de focar apenas no erro humano imediato, a metodologia investiga as causas subjacentes, considerando as múltiplas camadas de defesa e como elas falharam em evitar o incidente.
Prevenção e melhoria contínua
Por fim, a principal finalidade da metodologia é identificar pontos fracos no sistema e implementar melhorias preventivas. Ao entender as falhas latentes e ativas que contribuíram para um incidente, as organizações podem tomar medidas corretivas e preventivas para evitar incidentes futuros.
A eficácia dessa metodologia reside na sobreposição dessas camadas: mesmo que uma camada tenha uma falha, outras camadas ainda podem interceptar problemas e evitar que eles causem danos significativos. Dessa forma, ao analisar e reforçar diversas camadas de segurança e processos, a metodologia do queijo suíço ajuda a criar um sistema mais robusto e resiliente, minimizando o impacto de falhas e aumentando a capacidade de enfrentar desafios e imprevistos.
Aplicação prática do queijo suíço
Na aplicação prática desta metodologia, a investigação começa analisando como as falhas latentes e ativas interagiram para permitir que o incidente ocorresse. Uma análise de risco pode ser aplicada para identificá-las e mitigá-las em processos e sistemas, ajudando a fortalecer as camadas de defesa e reduzir a probabilidade de falhas. Por fim, treinamentos são utilizados para educar funcionários e gestores sobre os princípios de segurança, incentivando uma cultura de prevenção e responsabilidade.
Vamos considerar um exemplo prático da metodologia do queijo suíço na prevenção e mitigação de acidentes com maquinário em uma fábrica.
Em uma fábrica, houve um acidente envolvendo uma máquina de corte que causou lesões em um funcionário. Para evitar futuros acidentes, a equipe decide aplicar a metodologia do queijo suíço para revisar e melhorar os procedimentos de segurança.
Análise das camadas de proteção:
Camada 1:
Treinamento dos funcionários
Problema identificado: O treinamento sobre o uso seguro da máquina estava desatualizado e não abordava todas as possíveis falhas.
Medida implementada: Atualizar o treinamento para incluir simulações práticas e instruções detalhadas sobre o uso seguro, manutenção e procedimentos de emergência.
Camada 2:
Procedimentos de manutenção
Problema identificado: A manutenção preventiva da máquina estava sendo feita de forma irregular, aumentando o risco de falhas mecânicas.
Medida implementada: Estabelecer um cronograma rigoroso para manutenção preventiva e inspeções regulares, com registros documentados e verificações de conformidade.
Camada 3:
Sistemas de segurança
Problema identificado: A máquina não tinha dispositivos de segurança adequados, como proteções físicas e sensores de presença.
Medida implementada: Instalar proteções de segurança ao redor da máquina e sensores que interrompem a operação caso alguém se aproxime da área perigosa.
Camada 4:
Protocolos de emergência
Problema identificado: Não havia um protocolo claro e amplamente conhecido para responder rapidamente a acidentes ou emergências.
Medida implementada: Criar e comunicar um plano de emergência detalhado, realizar exercícios regulares de simulação de acidentes e garantir que todos os funcionários conheçam as ações a serem tomadas.
Camada 5:
Inspeção e revisão
Problema identificado: As inspeções de segurança e as revisões de procedimentos eram esporádicas e não sistemáticas.
Medida implementada: Implementar um sistema de inspeções regulares e revisões dos procedimentos de segurança, com feedback contínuo para melhorar e ajustar as práticas conforme necessário.
Com essas camadas de proteção sobrepostas, mesmo que uma camada, como o treinamento dos funcionários, tenha falhas ou não esteja completamente eficaz, outras camadas, como os sistemas de segurança e os procedimentos de emergência, ajudam a proteger contra acidentes. Dessa forma, o risco geral de acidentes é reduzido, e a capacidade de responder rapidamente a qualquer falha é aumentada, criando um ambiente de trabalho mais seguro e resiliente.
Quer conhecer o SICLOPE ou sugerir um conteúdo interessante para as áreas de QSMA,
entre em contato conosco pelas nossas redes sociais.
Instalado de forma modular, o SICLOPE atende as necessidades dos nossos clientes da forma mais otimizada possível. A solução garante informação disponível, conhecimento do problema, velocidade e assertividade para as tomadas de decisões e gestão dos riscos do negócio, com foco no fortalecimento da cultura preventiva e atendimento legal. O resultado é o aumento da qualidade da gestão do tempo, com a consequente melhoria da tomada de decisão.
Selecione o abaixo seus módulos de interesse para conhecer melhor cada um deles.
